透析行业正在失败

美国的肾脏护理反应模式丰富了寡聚透析行业,每年浪费数十亿美元,并且每十年为数百万美国人带来更差的健康结果。 该模型的发展部分归因于过去几十年来善意却被误导的政府政策-我们必须重新调整激励措施,并转向针对慢性肾脏病根源的预防性,基于价值的护理模型。

终末期肾脏疾病(ESRD)或肾衰竭每年折磨着超过660,000美国人,并且每年以5%的速度增长。[1] [2] 在等待移植或无限期无人居住的过程中,将近一半的患者正在接受透析 ,这是一种艰苦的治疗,它会吸收患者的血液,将其过滤到外部机器中,然后循环回患者体内。 透析是一个令人不愉快的,令人筋疲力尽的过程,通常需要每周进行3次单独的4小时门诊。 根据政府商定的每次治疗价格$ 232.37和私人付款人的价格超过$ 4,000,这也非常昂贵。[3] 医疗保险仅在透析治疗上每年就花费近$ 35B,占医疗保险总支出的7%。[4],[5]

1972年,美国尼克松总统签署了一项法律,要求医疗保险针对任何患有肾功能衰竭的美国人提供透析治疗,无论其保险范围如何,美国透析行业在1972年达到了一个拐点。 在1970年代和1980年代,透析市场仅由小型私人肾脏病诊所组成。 然而,在1990年代,DaVita和Fresenius这两家公司开始不必要地大量包装诸如Venofer和Zemplar之类的肾脏药物,迫使医生对经常被丢弃的肾脏药物开处方,从而使Medicare的价格过高。[6]

最终,政府向患者发出警告,要求他们与医生再次核对处方量。 负面的PR风暴迫使DaVita和Fresenius停止了欺诈行为(DaVita后来支付了4.5亿美元以解决举报人的诉讼),处方数量下降了整整75%。[7] 戴维塔和费森尤斯受了挫伤,但并没有受到殴打或震慑,他们利用他们不受欢迎的现金流发起了整合浪潮,在该国购买了许多透析诊所。 市场支配地位使两家巨头可以决定医疗设备等投入品的价格,并买断透析机的主要制造商。

在2000年代,达维塔(DaVita)和费森尤斯(Fresenius)采取了一系列非法计划来增加他们的收入,包括向政府收取不必要的血液检查费用以及向转诊的医生团体支付回扣。[8] [9] 最近,双头垄断使用了美国最大的非营利组织之一,美国肾脏基金会,为私人保险付款人支付保费,并鼓励低收入患者从政府提供的医疗保健转向私人保险。[10] [11] 由于私人保险的利润是公共报销的17倍,因此分析家估计,这种骗局造成了巨人年度税前收入的30-45%。[12]

如今,达维塔(DaVita)和费森尤斯(Fresenius)控制着70%的透析市场,每个市场约占35%。[13] 在过去的二十年中,DaVita经历了真正的爆炸性增长,从7.24亿美元的市值攀升至今天的超过$ 12.6B。[14] 这些公司去年一共获得了$ 11.4B的Medicare美元,税后利润近$ 2B。[15] [16]

在去年Medicare支付的剩余$ 22.6B中,我们估计大约有$ 5B去了DaVita和Fresenius的较小竞争对手,而剩余的$ 17.6B去了通常拥有透析诊所股份并提供医疗服务的医院和其他医疗服务提供者。[17] 提供者市场的一半是高度分散和区域化的,但DaVita和Fresenius的不愉快操作使医院和肾脏病门诊合作伙伴也能获利。

透析行业破裂的成本不仅以付款人的价格来衡量,而且以人的生命来衡量。 达维塔(DaVita)和费森尤斯(Fresenius)几乎没有动力推出更便宜,更有效的治疗方法,因此,美国是所有工业化国家中肾衰死亡率最高的国家之一。[18] 巨型链式透析中心的死亡率远高于非营利性透析中心,费森尤斯(Fresenius)设施的死亡率高19%,达维塔(DaVita)设施的死亡率高24%。[19] 患者通常抱怨脏污的透析设施和无能的护理人员。 多达47%的透析患者抑郁或自杀,比未接受透析的CKD患者高出几个数量级。[20] [21]

美国需要彻底修改CKD医疗保健提供者的激励结构,以便鼓励DaVita和Fresenius创新并提供更便宜的服务。 我们对引入“捆绑式付款”感到乐观,“捆绑式付款”是为完全治疗某种疾病而不是为每项服务提供的有偿付款,这迫使透析诊所和药品制造商将成本内部化。 为了节省资金,医疗服务提供者现在使用诸如Triferic(铁强化剂)之类的便宜药物,而不是促红细胞生成刺激剂(引起骨髓产生更多红细胞的激素药物)。[22] 陪审团还没有成立,但是基于价值的护理可能会通过激励大型连锁店围绕个性化医疗数据建立整体的预防性治疗而减少Medicare的支出。

我们需要从根本上重新调整经济激励措施,以便对CKD医疗保健提供者进行筛查有风险的患者并进行干预以防止其发展为ESRD而获得奖励。 当前,“透析前筛查”的医学定义是在透析治疗之前至少三个月进行的任何筛查。[23] 这是一个荒谬的基准。 真正的预防性治疗,例如减肥,饮食变化和引入血管紧张素抑制剂药物,必须提前数年才能有所作为。 如今,只有25%的患者在达到终末期疾病之前已经接受了肾脏科医生的随访至少一年。[24]

透析治疗的普遍覆盖通过激励医疗保健提供者避免尝试预防性治疗,从而造成道德风险。 只有奖励提供者进行预防,我们才能带来真正的临床改变。 一种令人兴奋的预防性治疗模式是Medicare的糖尿病预防计划(DPP),该计划向提供者提供符合某些标准(教育,指导,签到)并在患有糖尿病风险的患者中减轻体重的生活方式干预措施。 DPP计划的参与者平均减轻了5%的体重,直接减少了他们患上糖尿病的机会,并每15个月为每位患者节省了Medicare 2650美元。[25] 可向传统的医疗保健提供者或移动医疗应用程序上的更多创新计划提供报销。

最后,医疗保险必须修改政策,以使治疗慢性肾脏疾病的提供者受到类似的激励,以从事真正的预防保健。 在此模具中,Kaiser Permanent进行了一项实验,该实验分配了肾脏病医生,以就如何对早期CKD的夏威夷患者进行测试和建议向医生提供建议。 凯撒(Kaiser)的实验成功地减少了进展到疾病晚期的患者人数。[26]

当然,预防性治疗并不是万灵药。 如果患者发展为ESRD并需要透析以维持生命,保险公司和医疗保健提供者应鼓励患者在DaVita或Fresenius进行在家透析而不是诊所透析。 成功的家庭透析要求提供者仔细地教给患者如何自我治疗,建立护士网络以拜访这些患者以及为患者报告其血液成分统计数据的工具。 但是家庭透析比临床透析具有许多优势:便宜多达5倍,受到大多数肾脏病医生的青睐,对患者的压力也较小。[27] 此外,血液透析护士报告说,在家庭环境中,其工作满意度较高,倦怠率较低。[28] 如您所料,DaVita和Fresenius强烈劝阻患者不要使用这种便宜的选择。

我们必须转变市场激励机制,以使付款人和医疗保健提供者通过试验用于治疗慢性肾脏疾病的新策略和新技术来赚钱,而不是让患者加速达到政府规定的终末期条件。 只有在最佳思想能通过市场力量获胜和传播的框架下,才能确保美国人能够获得所需的肾脏护理,在该框架下,市场将通过降低价值和更好的结果(例如基于价值的护理)来适应市场,以降低成本。 就慢性肾脏疾病而言,廉价,有效的护理从字面上看是生死攸关的问题。

乔·朗斯代尔
8VC合伙人


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[1]“美国终末期肾脏疾病”, 国家肾脏基金会 ,2015年。

[2]“统计数据”,加州大学旧金山分校生物工程与治疗科学系肾脏项目 2014。

[3]这是标准的Medicare报销; 对于私人保险公司来说,这个数字要高得多。

[4] https://www.usrds.org/2017/view/v2_09.aspx

[5]布伦诺夫,同上。

[6] Pollack,安德鲁。 “诉讼说毒品被浪费了,以牟取暴利。” 《纽约时报》 ,2011年7月25日。

[7]“ DaVita支付4.5亿美元以解决有关其指控不必要的毒品浪费赔偿的指控。” 司法部 ,2015年6月24日。

[8]弗洛伊登海姆,米尔特。 “透析提供商将支付4.86亿美元和解费用。” 《纽约时报》 ,2000年1月20日。

[9] Osher,克里斯托弗。 “戴维塔将支付3.89亿美元和解反回扣调查。” 丹佛邮报 ,2014年10月22日。

[10]托马斯,凯蒂和里德·阿伯森。 “肾脏基金被视为坚持捐赠,与政府交易相反。” 《纽约时报》 ,2016年12月25日。

[11] Alpert,比尔。 “保险公司对透析的索赔”, 巴伦斯 ,2017年9月2日。

[12] Rexaline,Shanthi。 “美国肾脏基金法律问题严重影响了达维塔股份” 。Benzinga ,2017年10月9日。

[13]诺伊曼,马克。 “ 2017年最大的透析服务提供者:综合护理潮流上的更多飞跃。” 肾脏病新闻 ,2017年7月17日。

[14]来自Ycharts.com的数据

[15]参见费森尤斯20-F表(截至2017年12月31日)和戴维塔10-K表(截至2017年12月31日)。

[16] Shinkman,Ron。 “透析护理的大业务”。《 新英格兰医学杂志》 ,2016年6月9日。

[17]从DaVita和Fresenius仅控制其市场70%的事实推断,由其较小竞争对手控制的其他30%将按比例获得大约$ 5B。 然后,$ 34B减去$ 16.4B产生$ 17.6B。

[18]菲尔德,罗宾。 “愿上帝保佑你。 《您正在透析》 。ProPublica大西洋 ,2010年12月。

[19] Shinkman,同上。

[20]领域,同上。

[21] Jong等。 “从慢性肾脏病的早期开始,抑郁症和自杀意念的发生率与肾功能下降成正比。” 医学 ,2017年11月3日。

[22] Charnow,乔迪。 “’捆绑’如何改变透析护理”,《 肾脏与泌尿外科新闻 》,2017年3月2日。

[23] Quaglia等。 “早期肾脏病转诊:早期足够早?” 内科医学档案 ,2011年。

[24] Lee等。 “积极的以人群为基础的肾脏病医生监督对慢性肾脏病进展的影响:回顾性对照分析。” BMC Health Services Research ,2012年。

[25]詹妮弗·布雷斯尼克。 “ CMS扩大了有前途的医疗保险糖尿病预防计划。” HealthIT Analytics ,2017年11月6日。

[26] Lee等。 “积极的以人群为基础的肾脏病医生监督对慢性肾脏病进展的影响:回顾性对照分析。” BMC Health Services Research ,2012年。

[27] McFarlane等。 “与传统的中心内血液透析相比,夜间在家中可以节省成本。” 肾脏国际 ,2002年。

[28] Hayes等。 “血液透析护士的工作环境,工作满意度,压力和倦怠。” 《护理管理杂志 》,2013年2月2日。