ACA废除对我的职业意味着什么

2016年11月,在国会两院选举唐纳德·J·特朗普和共和党多数派,这标志着美国医疗政策方向的转变。 在《新政府》中,许多坚决反对《患者保护和负担得起的医疗法案》(ACA)政策的人是一致的。 有种种惊人的迹象表明,将很快废除许多ACA规定,导致人们对可能取代现行法律和法规的政策进行了很多猜测。 预计新政府可能会实施潜在的卫生政策改革,因此,我们分析了当前的ACA替代提案。

自2010年通过该法案以来,废除ACA的立法已进行了60多次投票; 仅在第114届国会上就提出了超过400项修改ACA的法案。1,2因此,反对ACA的广泛立法早于最近的选举。 其中最突出和最先进的是人与卫生服务部长(HHS)提名人,佐治亚州代表托马斯·普赖斯(Thomas Price): 赋权患者优先法案。 最初于2009年7月引入,以抵消ACA的影响 ,随后的每届国会都重新引入了《赋权患者优先法案》,并于2014年在参议院中引入。由众议院议长,保罗·保罗·皮尔(Paul Paul)率领的共和党健康改革特别工作组威斯康星州的瑞安(Ryan)并由普莱斯(Price)代表主持,撰写了长达37页的白皮书,介绍医疗保健改革,这是更广泛的“更好的方式”平台的一部分。 德克萨斯州参议员特德·克鲁兹(Ted Cruz)和佛罗里达州参议员马克·鲁比奥(Marco Rubio)提出了2015年《医疗保健选择法 》。路易斯安那州前州长鲍比·金达尔(Bobby Jindal)也参加了共和党总统候选人提名,是美国《 Next Next》智囊团的名誉主席。 保守的以消费者为中心的健康改革的处方 。 参议员理查德·伯尔(Richard Burr)和奥林·哈奇(Orrin Hatch)以及代表弗雷德·厄普顿(Fred Upton)也介绍了2015年《 患者护理法 》。其他几个智囊团,包括美国企业和曼哈顿研究所,也制定了旨在取代ACA的政策性法规 。 下面列出了重要的政策建议表,并在本简报中为每个建议使用了字母参考。 此外,在摘要结束时,对建议的共同政策及其对泌尿科护理的影响进行了总结。

保险范围

任何废除努力几乎都将肯定包括废除个人和雇主购买医疗保险的授权。 所有替代提议都对购买保险是违反人身自由的任务提出了批评,而是提倡采取各种策略来诱使个人购买健康保险。 这将通过两个主要的政策机制来实现:1)降低健康保险费,以及2)提供税收抵免以支持购买保险单。

为了降低健康保险费,可以采用许多策略。 首先,通过推广健康储蓄账户(HSA)和高扣除额健康计划(HDHP),许多建议(A,B,C,D,E,F,H,I)都宣称医疗保健将成为更多地由消费者驱动,从而降低成本。 通过将HSA用作受税保护的储蓄池,专用于支付已批准的医疗费用,患者在选择购买哪种医疗服务以及根据价格和质量选择这些服务的位置时将对价格更加敏感。 在严重受伤或生病的情况下,HDHP将承担灾难性的护理和数千美元的免赔额之后的附加费用。 希望是,HSA与HDHP结合,可以迎来一个价格透明的时代,这将有助于弯曲医疗保健成本曲线。

在泌尿科护理领域,以消费者为导向的购买护理的增加将使提供者有必要建立选择性护理的价格菜单,以使服务低于可抵扣阈值的成本。 行业可能会围绕帮助患者决定他们真正需要的护理和覆盖范围而发展; 医学专家参与此类产品的开发对其质量和实用性至关重要。 对价格较为敏感的患者可能会选择退出昂贵的附加组件,例如机器人技术或更昂贵的BPH手术方法。 在这种情况下,曾经被遗忘的技术可能会重新流行起来。 另一个考虑因素是患者可能对疾病筛查表现出的行为,例如PSA或常规尿液分析。 随着第一笔现金的支付,筛查和健康维护护理可能会下降。 这可能对显微镜下血尿的检测,泌尿系统恶性肿瘤的监视以及神经源性膀胱和慢性肾结石形成者的治疗具有重要意义。

除了推动以消费者为中心的医疗保健购买和降低保险费外,一些政策还建议降低保险公司必须提供的基本福利。 此外,许多建议促进了小型企业和个人的联合,以通过会员协会购买这些保险产品,该协会将围绕普通行业,专业或地理位置而建立并量身定制。 HDHP将成为通过此类协会提供的一种不太全面的保险。 另一种定价中等的保险可能是只涵盖有限福利的计划,这是当前管理式护理模式(A,C,F,H)的更为极端的版本。 例如,个人可能对仅购买BPH护理或前列腺癌的外部束辐射而不是质子束疗法的医疗费用的购买计划感兴趣。 这可能导致事实上的医疗服务提供者网络围绕某些承保的治疗方式进行护理。 再次,这可以使较便宜的技术的应用重新焕发活力。

除了通过价格透明和较低的综合收益来实现较低的医疗保险价格外,ACA替代提案中采用的另一个常见策略是对医疗保险法规(A,D,H,F)的更改。 ACA的保险监管政策经常被批评是其年龄比率,该比率根据受益人的年龄将保费价格限制为3:1(例如,一个共病的62岁保费的最高保额是该保费的三倍)。健康的18岁)。 低的年龄比率导致了较高的保险兑换保费,从而使年轻的保险购买者不愿购买计划,而没有缴纳税收罚款。 在审查的提案中,年龄比率为5:1,最高为6:1。 这些比率有助于诱使更多年轻,健康的人购买保险,从而修改了ACA的政策,该政策似乎将逆向承保范围推向了无法预料的程度。 由于受益人群体更大,更健康,预计保费价格将保持不变。 为了抵消年龄较大,病态,低收入患者较高保费收入的潜在增加,一些建议以税收抵免的形式详细说明了增加保费支持的方式(A,B,C,D,H),而其他建议则建议退回政府对健康保险费的补贴(F,G)。 作为专为老年人口服务的专家,泌尿科医师可能会面对工作年龄较大的成年人的不同保险率,这取决于保险监管的最终细节及其对保险费承受能力的影响。

关于存在覆盖条件的覆盖,还有两个主要的改革建议,这些覆盖条件可能严重影响覆盖率(A,B,C,E,F,H)。 通过废除保险公司的个人职责和更改保险公司的保险费等级规定,患有原有疾病的患者可以通过联邦政府资助的单独的高风险池获得承保。 提议的高风险补贴范围从每个州500万美元到议长瑞安( Byan Ryan)的“ 更好的方式”提案中的250亿美元不等。 拟议的补贴范围很广,而且补贴的期限将为保险市场监管不严格的高风险个人提供保险,这使他们充其量只能充其量。 其他旨在减少逆向选择的提议包括不那么频繁的开放注册期(A,D,H)和持续覆盖要求,以符合获得补贴的高风险保费(A,F,H)的要求。 这两种机制旨在消除仅在生病时才获得覆盖的患者的流失。 “高风险”的最终定义,可用于补贴的美元金额以及有资格获得这种高风险补贴的规则,可能会对具有先前泌尿科诊断的工作年龄个体获得保险的能力产生重大影响。

另一个几乎普遍的建议是允许在各州之间购买保险计划。 也许通过保险公司之间的合作和更窄的福利方案,可以设计出对遥远地区的患者有吸引力的可销售保险产品。 这可以简化集中式,高容量的卓越中心的合同,并可能围绕国内医疗旅游业建立模式和产业。 保险公司很可能会将监管范围最小的州的产品集中起来,如果没有个别州对保险进口的监管,保险规则将默认为最低公分母。

总体而言,似乎很明显,与重大的保险法规改革相结合,将撤销个人和雇主的授权。 这些变化对如何,在何处以及以何种方式提供护理的最终影响尚不确定。 人们希望可以通过其中一些行动来减轻一般的保险费和医疗费用。 但是,消费者的行为在医疗保健购买中并未得到很好的理解,许多医疗服务提供者也不熟悉直接医疗购买模型。3此外,在州际保险的情况下,医疗服务提供者在更广泛的地域范围内竞争和提供医疗服务的能力尚不清楚。 患者对这种模型的接受度也不确定。 确保受益人对有限福利计划中的承保服务有明确的了解,以防止类似于1990年代管理型医疗的患者反应,这对确保患者的理解至关重要。 展望未来,这些模型将需要更加精确的定价以及基于消费者的方法来提供提供商的服务。 泌尿科医师也可能发现自己参与了许多辅助行业,甚至在这些行业中处于领先地位,这些行业可能由于这些变化而出现。

政府监督

对ACA的另一种普遍批评是在规范卫生保健提供方面的过度努力。 特别是,对医疗保险独立支付顾问委员会(IPAB)和医疗保险与医疗补助创新中心(CMMI)进行了审查,因为它们在医疗保健政策决策中具有空前的力量,特别是对于未当选的官员(A,H,I)。 尽管没有发生要诉诸IPAB的情况,但CMMI已启动了有争议的药物和护理报销支付模式。4,5特别是CMMI发起的捆绑支付试点和Medicare B部分计划直接影响了发作的发生。的外科护理费用和某些在诊所使用的药物可能会在泌尿科实践中报销。 IPAB的持续支持令人怀疑,而对CMMI的支持也不确定。 在健康信息技术方面,有意义的使用要求可能会放宽(A,H)。 因此,可以将计划用于技术投资的专款重定向到组织和实践中的替代用途。

侵权改革

许多建议促进了对现行医疗事故法的修改(A,B,D,E,F)。 具体来说, “更好的方法”基于德克萨斯州和加利福尼亚州的改革(限制了渎职行为决定),推广了一种国家模式。 “首先赋予患者权力”和“ 患者护理法”描述了医疗事故改革中的两种情况,联邦政府将为此拨款给州用于示范项目的资金。 首先是委托专家小组,该专家小组将建立疾病治疗指南,并据此做出不当判断。 其次,如果对相关护理的审查符合既定准则设定的标准,则具有适当医学专业知识的法庭将首先对医疗事故进行调解,并在发现程序之前中止索赔。 这些努力的目标是减少医生在防御性医疗决策上的浪费,并降低医疗事故保险的成本,这两者都已包含在提供医疗服务的价格中。 这些规定将对医疗保险费最高的东北部和大西洋中部各州的医疗保险率产生最显着的影响。6

医疗保险

医疗保险也可能面临重大改革。 根据国会预算办公室的当前预测,Medicare信托基金的偿付能力最早要在2026年之前就受到质疑。7许多提议,包括赋予患者优先权和特朗普先生的医疗改革以使美国再创辉煌,不要求当前Medicare计划的资格范围或结构的重大变化。 但是,在其最具争议的提案中, 《更好的方法 》建议对Medicare进行彻底的重组。 首先, 更好的方式要求逐步取消对新入学者的传统医疗保险收费服务(现有入学者可以继续采用按服务付费模式)。 新模型将基于由商业保险公司协商和管理的Medicare Advantage式网络。 保费支持(某些批评家称其为优惠券)将由Medicare代受益人直接支付给第三方保险公司。 建议在一定程度上调整高级支持的水平,以调整健康和收入,以便生病,较贫穷的老年人将获得更高的高级支持。 同时,“ 更好的方式”中的医疗保险改革要求所谓的“医疗保险限额”(Medigap limit)-服务和标准医疗保险未涵盖的服务和成本(例如共付额)的覆盖范围,以及旨在诱使消费力的标准20%成本分摊要求新的医疗保险市场。 提案未详细说明收入门槛和补贴。 更好的方法要求医疗保险的福利灵活性,并且还提议从2020年开始将医疗保险和社会保障资格配对,这将使资格的有效年龄从65岁提高到66岁,到2027年将逐渐提高到67岁。医疗保险年龄资格逐渐增加。 随着第三方保险公司分别与提供者进行谈判,并在保险福利方面有了新的灵活性,老年人口的保险市场将比目前更加多样化。 符合Medicare资格的患者平均年龄也将增加,到2027年,对65-67岁年龄段的人的非Medicare政府或商业保险将再增加两年的依赖时间。

许多提案都支持对医疗保险政策的修订(A,E,H),使受益人可以与非医疗保险参与提供者签订服务合同,并将这些服务补偿给医疗提供者,就好像他们是医疗保险参加者一样。 “ 赋予患者优先权更好的方式”中的这项规定还允许患者承担并承担对超出Medicare报销的其他任何预定费用的责任。 有针对此类紧急和紧急护理协议的保护措施。 最终,实现这种重大医疗保险改革的政治意愿和能力可能是下一轮改革中最大的未知数。 如果获得通过,这些变化将对绝大多数泌尿外科护理的筹资产生深远影响,并且很可能会大大增加美国老年人的分担费用。

医疗补助

鉴于在各州之间查看医疗补助的方式各不相同,并且存在争议,因此ACA规定的Medicaid扩张在美国最高法院被否决了-并且由于批评大规模Medicaid扩张代表了ACA规定的大多数保险扩张,医疗补助计划的改革几乎可以肯定。8提出的最常见的医疗补助变更涉及将联邦医疗补助与国家医疗补助支出(A,B,C,D,E,G,I)脱钩。 目前,各州可以自由地向任何居民提供医疗补助,但是联邦费用分摊补贴仅提供给根据联邦政策符合条件的患者提供的部分医疗服务。 ACA将资格标准从传统的贫困妇女,儿童和残障人士扩大到了收入低于联邦贫困线138%的所有家庭和个人。 可能进行的改革将使医疗补助预算基准基于最近一年的支出,并转向基于该基准的整笔拨款或按人头计算的付款。 整笔拨款是对各州的一次性付款,这些州对如何使用这些资金来管理各州的医疗补助计划没有严格的控制。 最高的医疗补助资金需要按人均进行基准化,并采用可能使资格回滚到ACA之前水平的标准。 在制定新法规时未选择扩大医疗补助的国家将被禁止进行扩大,以进行基准测试。 与商业保险领域中提出的更改类似,有可能放宽医疗补助金的要求,这可能会覆盖较少的服务,但会为更多的受益人提供医疗服务。 向医疗补助受益人收取保费和共付额也可以用来补充医疗补助下的护理费用。 印第安纳州医疗补助计划扩展和豁免计划的建筑师Seema Verma的选择,其中纳入了这些规定中的一些条款,作为医疗保险和医疗补助服务中心的负责人,这进一步证明了此类改革可能已提上日程。

曼哈顿研究院的超越奥巴马医改计划在处理医疗补助的提案中独树一帜,建议将医疗补助的覆盖范围过渡到联邦政府支持的保险交易计划。 然后,各国将对长期护理承担100%的财务和行政责任。 根据所选择的政策及其实施情况,诸如ACA的医疗补助计划下获得资格的贫困无子女成人等人群可能会看到福利或入学率下降,即使不是同时发生。 服务于大部分医疗补助患者的医院,医疗机构和提供者可能会看到医疗补助收入下降,而无偿护理的人数可能会增加。 在许多州,与那里的医疗补助并行执行的州儿童健康保险计划(SCHIP)可能会导致在该州提供儿科护理的儿科医院和泌尿科医师的收入减少,前提是与拟议的医疗补助计划类似的筹资机制有所减少。

结论

总体而言,本摘要中讨论的计划和主题的广度充分说明了改革美国卫生系统的挑战。 ACA的缺点创造了一个政治窗口,将迎来重大的医疗改革。 关于泌尿科护理,如表2所示,几乎每个患者都可能受到影响。无论是由于SCHIP在儿科护理中的回退,传统的基于综合雇主的保险向更多的消费者主义健康储蓄账户和高免赔计划的转换,还是通过彻底的在医疗保险的变化中,拟议的改革有可能从根本上改变财务机制,患者行为以及泌尿科护理中医患关系。 这些改变的程度,深度和成功将取决于它们的实施以及在颁布之前对它们的潜在影响进行严格的,数据驱动的,非意识形态的评估。 需要解决的主要问题是,基于消费者的医疗保健方法是否可以在相对于当前系统维持医疗质量的同时降低成本,以及这种方法在脆弱的患者人群中是否可行。 赌注非常高,各方有责任在评估和完善迈向重新构想的美国医疗体系的步骤时,要有思想,警惕和没有意识形态的热情。

参考文献

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2.更好的方法:我们对充满信心的美国的愿景-医疗保健。 2016年6月。http://abetterway.speaker.gov/_assets/pdf/ABetterWay-HealthCare-PolicyPaper.pdf。 2016年12月1日访问。

3. Lohr KN,Brook RH,Kamberg CJ等。 在兰德健康保险实验中使用医疗服务。 随机对照试验中的诊断和服务特定分析。 医疗保健 。 1986; 24(9增刊):S1-S87。

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6. 2016年最佳和最差医生状态。 WalletHub。 https://wallethub.com/edu/best-and-worst-states-for-doctors/11376/。 2016年12月11日访问。

7.国会预算办公室的2016年3月医疗保险基准,国会预算办公室,2016年3月24日。https://www.cbo.gov/sites/default/files/recurringdata/51302-2016-03-medicare.pdf。 2016年12月17日访问。

8. Rosenbaum S,Westmoreland TM。 最高法院关于医疗补助扩张的惊人决定:联邦政府和各州将如何进行? 卫生事务(米尔伍德) 。 2012; 31(8):1663–1672。 doi:10.1377 / hlthaff.2012.0766。